Питание малыша

Когда начинать вводить блюда прикорма?

Международные рекомендации

Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. В случае введения прикорма ранее 6-ти месяцев нужно учитывать показатели: массу тела, внутриутробный возраст при рождении, клиническое состояние и пищевой статус ребенка. Но результаты исследований показали, что введение прикорма детям с массой тела при рождении от 1500 до 2500 г, находящимся на грудном вскармливании, в виде высококачественных продуктов прикорма, с 4-месячного возраста, не выявило у них никаких «преимуществ» в физическом развитии по сравнению с теми, кому прикорм вводили в 6 месяцев. Эти результаты подтверждают правильность рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ о кормлении детей исключительно грудным молоком в течение примерно 6 месяцев даже для маловесных детей.

Отечественные рекомендации

Отечественные ученые до настоящего времени считают, что эти рекомендации применимы в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии, задержки внутриутробного развития и других болезней) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов.

В этом случае первым видом прикорма для здорового ребенка должны быть не ранее традиционно используемые в России фруктовые пюре и соки, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

Для решения вопроса о сроках и видах введения первогоприкорма важноучитывать индивидуальные особенности ребенка с учетом развития пищеварительной системы, органов выделения, обмена веществ, состояния центральной нервной системы - то есть его готовность к восприятию новой пищи.

Так, раннее введение прикорма (ранее 6 месяцев) рекомендуется крупным, быстро растущим детям, мальчикам (по сравнению с девочками), при анемии, рахите, гипотрофии и др. В крайне редких случаях введение прикорма начинают с 4 месяцев, в редких (по медицинским показаниям) - с 5 месяцев (в виде каши):

Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе необходимый набор витаминов и микроэлементов, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при грудном вскармливании. Поэтому в Национальной программе оптимизации вскармливании детей первого года жизни приведена единая схема введения прикорма для детей на грудном и искусственном вскармливании

Сроки введения блюд прикорма детям первого года жизни

(Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни, 2011г.)

Продукты и блюда	4-6	7	8	9-12
Каша	10-150	150	180	200
Пюре овощное	10-150	170	180	200
Фруктовое пюре	5-60	70	80	90-100
Фруктовый сок	5-60	70	80	90-100
Творог	10-40	40	40	50
Желток	-	0,25	0,5	0,5
Мясное пюре	5-30	30	50	60-70
Рыбное пюре	-	-	5-30	30-60
Кефир	-	-	200	200
Сухари, печенье	-	3-5	5	10-15
Хлеб пшеничный	-	-	5	10
Растительное масло	1-3	5	5	6
Сливочное масло	1-4	4	5	6

Напомним Вам, что раннее введение прикорма (ранее 6 месяцев) рекомендуется крупным, быстро растущим детям, мальчикам (по сравнению с девочками), при анемии, рахите, гипотрофии и др. В крайне редких случаях введение прикорма начинают с 4 месяцев, в редких (по медицинским показаниям) - с 5 месяцев (в виде каши):

Примерный суточный рацион для ребенка 5-го месяца, находящегося на грудном или искусственном вскармливании*:

(в случае, если по медицинским показаниям рекомендуется введение прикорма в виде каши):

Обратите внимание, малыш уже переводится с 6-разового кормления на 5-разовое и вводятся блюда прикорма!

Время кормлений	Название продуктов и блюд	Объем
I кормление 6 часов	Грудное молоко, адаптированная пресная или кисломолочная смесь	180-200 мл
II кормление 10 часов	Грудное молоко, адаптированная пресная или кисломолочная смесь	180 - 200 мл
III кормление 14 часов	Каша промышленного производства (гречневая, кукурузная и др.) Сливочное масло Грудное молоко, адаптированная пресная или кисломолочная смесь	от 10 до 150 г 3 г (1/2 ч.л.) 30 мл
IV кормление 18 часов	Грудное молоко, адаптированная пресная или кисломолочная смесь	180–200 мл
V кормление 22 часа	Грудное молоко адаптированная пресная или кисломолочная смесь	180-200 мл

* общий суточный объем питания к концу пятого месяца жизни составляет в среднем 900 мл.

Правила введения прикорма при грудном и искусственном вскармливании малыша

• Начинайте введение прикорма с небольшого количества, постепенно его увеличивая. В первый день дайте прикорм в количестве 3-5 чайных ложек, в течение 10-12 дней доведите до полного объема одного кормления.
• Давайте прикорм перед кормлением грудью или смесью, с ложечки.
• Не вводите 2 прикорма одновременно.
• По своей консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании. Постепенно переводите малыша на более густую, а позднее и плотную пищу.
• После введения прикорма установите 5-разовый режим кормления.
• Первый прикорм вводите в одно из дневных кормлений, наиболее удобным является время: 10 или 14 часов.

Введение детям прикорма в виде каши

Каши делятся на:

• молочные, безмолочные;
• содержащие один злак или несколько;
• с включением фруктовых или овощных добавок.

Во многих странах мира в кашах для малышей промышленного производства традиционно используют рисовую, пшеничную муку, реже - овсяную, совсем редко – гречневую. В России принято начинать введение прикорма с гречневой, рисовой и кукурузной каш.

Каша может быть первым прикормом для здоровых доношенных детей. Если, по медицинским показаниям, каша является вторым блюдом прикорма, то вводите ее через 2-3 недели после введения овощного пюре. Кашу давайте ребенку, начиная с 1-2 чайных ложек, постепенно доводя ее количество до 120-150 г в день, добавив при этом 3-4 г топленого сливочного или растительного масла.

После восьми месяцев Вы можете дать малышу глютенсодержащие крупы (например, овсяная, манная). Во многих злаковых – ржи, пшенице, ячмене, овсе – содержится глютен - основной белок злаковых, который у малышей первого полугодия может вызывать развитие глютеновой энтеропатии, сопровождающейся болью и метеоризмом (вздутием живота).

Принципы введения каш такие же, как и для других видов прикорма: начинайте с одного вида крупы, постепенно, через неделю после введения первой каши, вводите другой вид.

Каши из многих злаков или с несколькими фруктовыми наполнителями лучше вводите ближе к году жизни. Рекомендуем применять каши промышленного производства, так как они сбалансированы по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ (каши фирм "Нестле", «Хайнц", «Хумана» и др.).

В некоторых случаях (при аллергии на белки коровьего молока) по рекомендации врача можно использовать в питании детей безмолочные каши.

Для более точного расчета необходимого суточного питания малыша можете воспользоваться таблицей:

Суточное количество грудного молока или смеси (при нормальном физическом развитии малыша)

Возраст	Общий суточный объем питания (грудное молоко, смесь, прикорм)
до 2 месяцев	1/5 массы тела	или 700-750 мл
2-4 месяца	1/6 массы тела	или 750-800 мл
4-6 месяцев	1/7 массы тела	или 800-900 мл

Пример: Малышу 4,5 месяца, он весит 6300 г, суточный объем питания должен составлять 1/7 массы тела, т.е. 900 мл, а на одно кормление – 180 мл (при 6-разовом кормлении). При введение блюд прикорма количество молока в это кормление уменьшается!

Примечание: Помните, что эти рекомендации предназначены здоровым доношенным детям. Если же малыш родился раньше срока или имеет заболевания, он нуждается в индивидуальном подходе. Вы можете задать вопрос автору статьи.

Физическое развитие ребенка

(сколько должен весить малыш к концу пятого месяца жизни?)

Прибавка массы тела и роста на 5-м месяце жизни ребенка

Если Ваш малыш прибавлял в соответствии с данными талицы, то за пятый месяц он должен прибавить в весе 700 г и вырасти на 2 см:

Месяц	Прибавка массы за месяц, г	Прибавка роста за месяц, см
1.	600	3
2.	800	3
3.	800	2,5
4.	750	2,5
5.	700	2

Пример: малыш родился с массой 3300 г и длиной тела: 51 см.
В один месяц жизни он должен прибавить 600 г и весить: 3900 г, а его рост должен составлять 54 см (+3 см).
В два месяца жизни он должен весить 4700 г (+800 г), а его рост должен составлять 57 см (+3 см).
В три месяца он должен весить 5500 г (+800), а его рост должен составлять 59,5 см (+2,5 см).
В четыре месяца он должен весить 6250 г (+750), а его рост должен составлять 62 см и т.д.
В пять месяцев он должен весит 6950 г (+700), а его рост составит 64 см (+2 см)

Для более точной оценки соответствия массы и длины тела ребенка его возрасту существуют специальные центильные таблицы.

Кроме того, важное значение имеет соотношение окружности головы и груди у ребенка. Окружность головы у новорожденного превышает окружность груди на 1-2 см. Выравнивание окружности головы с окружностью грудной клетки наступает у девочек и мальчиков на третьем месяце жизни. Увеличение разницы, особенно стойкое, заставляет заподозрить наличие гидроцефалии и другой патологии.

Примечание: Для более точной оценки физического развития ребенка, с учетом срока гестации (малыш может родиться недоношенным), антропометрических показателей при рождении Вы можете обратиться к автору статьи.

Нервно-психическое развитие ребенка на пятом месяце жизни

(как оценить развитие?)

• Зрительные ориентировочные реакции: отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого человека).
• Слуховые ориентировочные реакции: узнает голос матери или близкого человека, различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи, по-разному реагирует.
• Эмоции и социальное поведение: радуется ребенку, берет у него из рук игрушку, гулит.
• Движения руки и действия с предметами: берет из рук взрослого игрушку, удерживает в руке.
• Движения общие: долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот, ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки.
• Речь активная: подолгу певуче гулит.
• Навыки и умения: ест с ложки полугустую и густую пищу.

Врачебные осмотры

(какие специалисты должны осмотреть малыша за пять месяцев жизни?)

Если малыш до 4-х месяцев жизни был обследован в соответствии с действующей схемой осмотров и обследований, то следующее обследование он должен пройти уже в 6 месяцев жизни:

Фрагмент из схемы обследования ребенка первого года жизни

№		новорожденный		1 месяц		3 месяца		6 месяцев
		врач- педиатр	врачи- специалисты «*»	врач- педиатр	врачи- специалисты «*»	врач- педиатр	врачи- специалисты «*»	врач- педиатр	врачи- специалисты «*»
1.	Диагностика отклонений в раннем онтогенезе и прогноз состояния здоровья, в том числе:	+		+		+		+
1.1.	cбор и оценка данных генеалогического анамнеза	+
1.2.	cбор и оценка данных биологического анамнеза	+
1.3.	cбор и оценка данных социального анамнеза	+		+		+		+
1.4.	выявление групп риска	+		+		+		+
1.5.	прогноз состояния здоровья и развития ребенка	+		+		+		+
1.6.	направленность риска	+		+		+		+
2.	Оценка сведений за период, предшествующий осмотру	+		+	+	+	+	+	+
3.	Оценка физического развития	+		+		+		+
4.	Диагностика и оценка нервно-психического развития (НПР), в том числе:	+		+	невролог +	+	невролог +	+	невролог +/-
4.1.	диагностика НПР	+		+	+	+	+	+	+
4.2.	оценка НПР с определением вариантов группы развития	+		+	+	+	+	+	+
4.3.	выделение групп риска	+		+	+	+	+	+	+
5.	Оценка резистентности, в том числе:	+		+		+		+
5.1.	анализ частоты, длитель- ности и тяжести острых заболеваний	+		+		+		+
6.	Диагностика и оценка функционального состояния организма, в том числе:	+		+	невролог +, детский хирург+, травматолог-орто- пед +, офтальмолог +/-	+	невролог +,	+	невролог +/-
6.1.	выявление жалоб	+		+		+		+
6.2.	осмотр по органам и системам	+		+		+		+
6.3.	оценка ЧСС, ЧД и АД	+		+		+		+
6.4.	сбор сведений и оценка поведения ребенка	+		+	невролог +	+	невролог +	+	невролог +/-
6.5.	выделение групп риска по отклонениям в поведении	+		+	невролог +	+	невролог +	+	невролог +/-
6.6.	оценка результатов лабораторных исследований и др. методов исследования, в том числе: -анализ крови; - анализ мочи; - аудиологический скрининг; - УЗИ, в том числе: тазобедренных суставов; - ЭКГ			+ + + +	+ + +	+ + +
7.	Заключение о состоянии здоровья, в том числе:	+		+	невролог+, детский хирург+, травматолог-ортопед+, офтальмолог+/-	+	невролог +,	+	невролог +/-
7.1.	направленность риска, группа риска	+		+		+		+
7.2.	оценка физического развития	+		+		+		+
7.3.	оценка нервно-психического развития	+		+		+		+
7.4.	оценка резистентности	+		+		+		+
7.5.	оценка функционального состояния и поведения	+		+		+		+
7.6.	прогноз адаптации	+		+		+		+
7.7.	диагноз, группа здоровья	+		+		+		+
8.	Рекомендации, в том числе по следующим разделам:	+		+	невролог+, детский хирург+, травматолог-ортопед+, офтальмолог+/-	+	невролог +,	+	невролог +/-
8.1.	санитарно-гигиенические условия	+		+		+		+
8.2.	режим	+		+		+		+
8.3.	вскармливание и питание	+		+		+		+
8.4.	физическое воспитание и закаливание	+		+		+		+
8.5.	воспитательное воздействие	+		+		+		+
8.6.	рекомендации по иммуно- профилактике инфекционных заболеваний	+		+		+		+
8.7.	рекомендации по профилак- тики пограничных состояний и их прогрессирования	+		+		+		+
8.8.	лабораторные и др. методы исследования, в том числе: -анализ крови; - анализ мочи; - аудиологический скрининг; - УЗИ, в том числе: тазобедренных суставов; - ЭКГ	+ + + +		+ + +
8.9.	немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (при их наличии)	+/-		+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-
8.10.	по постановке на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме № 030/у	+/-		+/-	+/-	+/-	+/-	+/-	+/-

Примечания:
• Знак « + » обозначает необходимость проведения соответствующего вида деятельности в определенный возрастной период.
• Знак «+/-» обозначает возможность проведения соответствующего вида деятельности только при наличии медицинскихпоказаний в определенный возрастной период.
• Знак « * » обозначает возможность проведения консультаций ребенка врачами – специалистами, не указанными в данном стандарте, при наличии медицинских показаний и с учетом состояния здоровья ребенка

Вакцинация

(какие прививки должен получить малыш за пять месяцев жизни?)

Если малыш до 4 месяцев получил прививки по плану (см таблицу), то в возрасте 4,5 месяцев от от подлежит следующей вакцинации:(следующие прививки он должен получить в 6 месяцев жизни):

Возраст	Наименование прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные (3-7 дней)	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяца	- Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита - Первая вакцинация против гемофильной инфекции* (* - проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям, относящимся к группам риска: с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения). Примечание. Курс вакцинации против гемофильной инфекции 'для детей в возрасте от 3 до б месяцев состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1-1,5 месяца. Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца, иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1 - 1,5 месяца для детей от 1 года до 5 лет однократная инъекция 0,5 мл
4,5 месяца	- Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита - Вторая вакцинация против гемофильной инфекции* * (проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую вакцинацию в 3 месяца)

Примечание:
• Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.
• При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
• Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.
• Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденноеTM), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.
• Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.
• Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
• При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
• Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
• При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1-11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.